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ag牌路·以急性肺水肿为首发症状的嗜铬细胞瘤一例

2020-01-11 16:43:25 来源:鲁南商报

ag牌路·以急性肺水肿为首发症状的嗜铬细胞瘤一例

ag牌路,来源:中华内分泌代谢杂志

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嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织,能持续或间断地释放大量儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。嗜铬细胞瘤患者合并急性儿茶酚胺心肌病的发生率约为11%,也是嗜铬细胞瘤患者死亡的原因之一。本院成功抢救1例以急性肺水肿为首发症状的嗜铬细胞瘤患者,经手术治疗并随访5年预后良好,现报道如下。

病例

患者男性,50岁,因“反复胸闷2年,加重9h”于2011年1月9日收入本院心脏重症监护室。患者2年来无明显诱因出现胸闷不适,无明显胸痛,于劳累后多发,休息或服用保心丸后数分钟可缓解,但胸闷间断发作,每月发作1~3次。入院前9h患者晾衣服作腹部拉伸动作后时突发胸闷、胸痛,为胸骨后压榨样,伴有心悸、大汗淋漓、四肢麻木及口唇紫绀,症状持续不能缓解,遂来本院就诊。既往有高血压病史1年,血压最高200/100mmhg(1mmhg=0.133 kpa),平时服用“氨氯地平、复方降压片”,血压控制可,否认既往有血压大幅度波动;有脑梗塞病史5年,无遗留后遗症;发现血糖升高1月余,饮食控制,血糖控制不详。否认吸烟、嗜酒史。患者既往无应用β受体阻滞剂史。

入院体格检查:体温36.5℃,心率135次/min,呼吸20次/min,血压138/70 mmhg,氧饱和度89%,神志清,半卧位,口唇紫绀,两肺呼吸音粗,双肺可闻及大量哮鸣音及湿啰音,心率135次/min,心律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及肿大,双下肢无水肿。

辅助检查:心肌酶:肌酸激酶同工酶65.69ng/ml(参考范围0.3~6.22ng/ml,下同)、肌红蛋白3000ng/ml(28~72ng/ml)、肌钙蛋白-t1.810ng/ml(0~0.014 ng/ml),b型钠尿肽前体14 575ng/l(0~450 ng/l)。血常规:白细胞19.52×10^9/l(3.5~9.5×10^9/l),中性粒细胞百分比85.4%(40%~75%),淋巴细胞百分比9.1%(20%~50%),红细胞5.28×10^12/l(4.3~5.8×10^12/l),血红蛋白154g/l(130~175 g/l),血小板118×10^9/l(125~350×10^9/l),随机血糖16.96mmol/l,复测空腹血糖17.26mmol/l(3.89~6.38mmol/l),hba1c 8.4%(4%~6%)。肝、肾功能:丙氨酸氨基转移酶1238 iu/l(9~50 u/l),天门冬氨酸氨基转移酶957iu/l(15~40 u/l),γ-谷氨酰转肽酶105 iu/l(10~60 u/l),肌酐376μmol/l(57~97μmol/l),尿素3.02mmol/l(3.1~8.0mmol/l),尿酸743μmol/l(203~417μmol/l)。血脂:甘油三酯1.33 mmol/l(0~2.26 mmol/l),总胆固醇7.41mmol/l(0~5.20 mmol/l),高密度脂蛋白胆固醇1.37 mmol/l(≥1.04 mmol/l),低密度脂蛋白胆固醇6.16mmol/l(≤3.34 mmol/l)。血气分析:酸碱度ph 7.38(7.35~7.45),氧分压53 mmhg(83~108 mmhg),二氧化碳分压33 mmhg(35~45 mmhg),氧饱和度86.9%(95%~98%)。心电图:窦性心动过速,Ⅰ、avl呈qr型,st段异常(Ⅱ、Ⅲ、avf导联st段压低0.5 mm,v4、v5、v6导联st段压低0.5~1 mm)、t波改变。心脏超声:室间隔中段、左室侧壁中段、左室下壁中段及左室前壁中段运动减低,左室收缩功能减低(左室射血分数38%)。入院诊断为急性冠脉综合征急性肺水肿,予心电监护、呼吸机辅助通气,速尿利尿、硝酸甘油扩血管,可达龙抗心律失常,以正规胰岛素控制血糖等治疗。有创血压监测示血压波动如“过山车样”发作性升高、发作性下降,波动范围为80~202/56~110 mmhg,中心静脉压0~5.88 mmhg,血压升高时予硝酸甘油、硝普纳、酚妥拉明控制血压,血压低时停用降压药物予补液扩容。根据血压“过山车样”表现考虑嗜铬细胞瘤危象可能,进一步查肾上腺薄层计算机断层扫描:左侧肾上腺区肿块(96 mm×95 mm),考虑肾上腺来源恶性肿瘤可能大;肾上腺核磁共振成像增强:左侧肾上腺区占位,考虑左侧肾上腺腺瘤、恶变可能(图1);送外院查血甲氧基去甲肾上腺素1518.8pg/ml(19~121pg/ml),血甲氧基肾上腺素849.5pg/ml(14~90pg/ml),均异常升高。故明确诊断为嗜铬细胞瘤,儿茶酚胺危象,急性肺水肿,给予甲磺酸多沙唑嗪控释片(商品名:可多华)、拉贝洛尔口服2周后行冠状动脉造影未见明显狭窄(图2),排除冠心病后至泌尿外科。完善相关术前检查,并继续口服2周可多华4 mg/d,拉贝洛尔100 mg 1天2次,血压控制在113~147/73~90 mmhg,心率在60~80次/min,排除手术禁忌,于2011年2月21日全麻下行左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,术中见瘤体大小10.0cm×8.0 cm,完整切除肿瘤,术后病理:嗜铬细胞瘤,伴囊性变,偶见核分裂,未见脉管累犯,未见包膜浸润。出院前复查心超示室壁运动较前好转,左室射血分数56%,术后复查空腹血糖7.09mmol/l,餐后2h血糖11.2mmol/l(已停用胰岛素)。出院随访5年,术后监测血压至今均正常(120/70 mmhg),血糖亦正常(未服药),心超复查未见异常。

图1 左侧肾上腺区占位

图2 冠状动脉造影

讨论

嗜铬细胞瘤危象是指嗜铬细胞瘤患者因肿瘤短期内分泌较多的肾上腺素和去甲肾上腺素造成急性高儿茶酚胺血症,使患者骤发高血压或低血压、或高血压与低血压交替发作而引起的一系列严重临床表现。诱因:(1)情绪过分激动;(2)外部挤压或腹内压突然增加;(3)药物激发试验;(4)血管造影检查时导丝导管的机械刺激,造影剂激发反应及高流率的刺激引起大量儿茶酚胺的释放。追问病史患者发病前有晾衣服时腹部拉升受压动作,从而刺激肾上腺腺瘤导致儿茶酚胺异常释放。

本例患者有糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素,以急性左心衰起病,结合肌钙蛋白及心电图不能除外急性非st抬高性心肌梗死,但临床存在疑问:(1)心电图无st-t动态演变的过程,心肌酶学亦无成倍上升动态演变;(2)临床体征提示急性左心衰而中心静脉压仅为0~5.88mmhg水柱,有创血压自发呈“过山车样”波动;考虑到以上疑点故未急诊行冠脉造影,明确嗜铬细胞瘤危象后准备手术前评估,行冠脉造影可排除冠心病。嗜铬细胞瘤典型临床表现为高血压伴“头痛、心悸、出汗”三联征。部分患者可出现心血管并发症,包括心律失常(窦性心动过速、窦性心动过缓、室上性心动过速)、急性左心衰、肺水肿等。其发病机制与长期高浓度儿茶酚胺直接损害心肌有关,心肌发生退行性变、坏死、炎症细胞灶、弥漫性心肌水肿及心肌纤维变性等。研究表明,儿茶酚胺,主要是去甲肾上腺素能改变血管结构,导致动脉僵硬度增加。嗜铬细胞瘤患者的动脉硬化程度与尿去甲肾上腺素水平升高有关。也有研究表明,较高的血压变异性可以增加动脉的硬化程度。此外,大量儿茶酚胺的分泌对а-肾上腺素能受体刺激的增加能够增加额外的细胞外基质蛋白的产生,包括胶原蛋白和纤连蛋白,这可能会导致肥大,并导致进一步的心血管并发症。激活а和β-肾上腺素受体可引起冠状动脉血管收缩,并增加正性肌力作用。心肌收缩力的增加和心肌缺氧可导致急性或慢性缺血和心肌梗死,发病时可出现酷似心梗的心电图改变。若按急性心肌梗死给予抗血小板、抗凝治疗则无明显效果,反而会增加瘤体内出血的可能。这类患者极易误诊为急性心梗而给予急诊冠状动脉造影或溶栓治疗,故需仔细鉴别。

高低血压交替发作的机制是由于肿瘤组织分泌大量儿茶酚胺致血压急剧升高,同时因小静脉及毛细血管前小动脉强烈收缩导致组织发生缺血缺氧、血管通透性增加血浆外渗,导致血容量减少;同时强烈收缩的小动脉对儿茶酚胺敏感性降低,血压降低反射性儿茶酚胺进一步分泌,导致血压再度升高,临床表现为高低血压交替出现患者可在短时间内血压频繁大幅度波动,此“血压过山车样”表现高度提示儿茶酚胺危象。本病例在血压有创监测下,发现血压阵发性升高阵发性下降,通过这特有的特征提醒应当考虑到此病,进一步行血儿茶酚胺及影像学检查明确诊断。

本例抢救成功的关键是维持稳定的血压。本院建立有创血流动力学监测,通过监测中心静脉压可了解心脏的容量负荷,而有创动脉压更可了解有效的外周灌注压。当血压异常升高时,静脉应用а受体阻滞剂(酚妥拉明);当低血压休克时测得中心静脉压通常为0~1.47 mmhg,停用肾上腺能阻滞剂采用积极扩容,补充足够的血容量,控制血压的大幅、频繁波动,如此交替反复使用。同时及时加用可多华、拉贝洛尔抑制、竞争性阻滞循环中儿茶酚胺对周围组织的作用,并根据血压、心率等情况调整用量。值得注意的是使用β受体阻滞剂前必须先用а受体阻滞剂,避免由于阻断β受体介导的舒血管效应而使血压升高,甚至发生肺水肿。

大多数嗜铬细胞瘤为良性,可手术切除根治,手术前应采用а1-肾上腺素能受体阻滞剂,如盐酸哌唑嗪、特拉唑嗪(minipres)(高特灵),或多沙唑嗪(可多华),时间一般不少于2周,使血压下降,减轻心脏负担,并使患者原来缩减的血容量扩大。本例患者经治疗后4周,心超从左心射血分数从38%提高到56%,随访5年,复查心超及b型钠尿肽前体均正常;嗜铬细胞瘤危象同时可有代谢紊乱,患者发病前发现血糖升高,hba1c明显升高,随机及空腹血糖均达到糖尿病诊断标准,内科治疗期间根据血糖水平予以正规胰岛素治疗,外科手术后患者血糖恢复正常,随访至今5年血糖亦正常。

对于缺乏冠心病危险因素、不典型胸痛、血压不稳定或急性左心衰起病或心电图st-t改变表现者,应仔细鉴别诊断;血压自发性大幅度波动更应扩展思路警惕嗜铬细胞瘤危象,从而减少误诊、漏诊。

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